Hälsodeklaration

Hälsodeklaration Barn
Besvara frågorna så utförligt du kan så får du snabbare besked vilken försäkring vi kan erbjuda ditt barn.

Vem ska fylla i hälsodeklarationen?
Uppgifterna ska lämnas av vårdnadshavaren för barnet. När det försäkrade barnet är mellan 16 och 18 år gammalt behöver hälsouppgifterna skrivas under av både vårdnadshavaren och barnet. I denna hälsodeklaration på nätet skrivs hälsouppgifterna under av vårdnadshavaren, ni kommer därefter få hälsodeklarationen hemskickad till er för eventuell komplettering och underskrift av barnet. Utökningen av försäkringen börjar gälla tidigast när Moderna Försäkringar har fått hälsodeklarationen underskriven av både det försäkrade barnet och vårdnadshavaren.

Vi behandlar alltid dina uppgifter konfidentiellt och i enlighet med EU:s dataskyddsförordning och kompletterande svensk dataskyddslagstiftning och den integritetspolicy som Moderna tillämpar.

Grunduppgifter

Barnets namn

Barnets personnummer

Telefonnummer vårdnadshavare

Ange barnets aktuella längd i cm (cirka)

Ange barnets aktuella vikt i kg (cirka)

Mer information

1. Är barnet under 6 år? Ja Nej

2. Har ditt barn varit bosatt och folkbokfört utomlands de senaste 18 månaderna? Ja Nej

3. Har eller har barnet under de senaste fem åren haft synfel/ögonsjukdom eller andra ögonbesvär? Ja Nej

4. Har eller har barnet under de senaste fem åren haft hörselfel, öroninflammation eller andra öronbesvär? Ja Nej

5. Har eller har barnet under de senaste fem åren haft luftrörsbesvär, astma, allergi, födoämnesöverkänslighet, eksem, torr hud eller andra hudbesvär? Ja Nej

6. Har barnet under de senaste fem åren varit hos logoped/talpedadog, kurator eller psykolog? Ja Nej

7. Har barnet varit hos läkare, dietist eller annan vårdpersonal under de senaste fem åren som du hittills inte tagit upp? (Bortse från ordinarie kontroll på BVC/skolhälsovård) Ja Nej

8. Har barnet fått en remiss till vårdgivare eller har barnet redan något inplanerat besök hos vårdgivare som du hittills inte tagit upp? Ja Nej

9. Har barnet fått uppskjuten skolgång eller extra stöd på daghem/förskola/skola? (T ex specialpedagog, extra resurs, assistent, särskola) Ja Nej

Om du har svarat Ja på någon av de ovanstående frågorna, kommer vi att begära lite kompletterande information i nästkommande steg.

Fråga 1: Kompletterande uppgifter - Barnet är under 6 år

1.1 Ange barnets födelsevikt i gram

1.2 I vilken graviditetsvecka är barnet fött?

1.3 På vilket sjukhus är barnet fött?

1.4 På vilken barnavårdscentral kontrolleras barnet? Ange namn och ort.

1.5 Förekom någon komplikation för barnet i samband med förlossningen eller under graviditeten (t ex gulsot, andningsstörning, infektion, syrebrist, kramper, lågt blodsocker eller annan komplikation)? Ja Nej

1.6 Har ditt barn vårdats på barnklinik/neonatal/hemsjukvård? Om ja, ange under vilken period

Fråga 1.5: Kompletterande uppgifter - Komplikationer uppstod vid förlossningen

1.5.1 Ange vilken komplikation Gulsot Andningsstörning Infektion Syrebrist Kramper Lågt blodsocker Annan komplikation

1.5.2 Om annan komplikation ange nedan

1.5.3 Beskriv komplikationerna med egna ord

1.5.4 Vilken behandling har ditt barn fått?

1.5.5 Behandlas ditt barn för närvarande? Om ja, ange vilken behandling/läkemedel ditt barn får och hur ofta

1.5.6 Har barnet kvarstående besvär? Om nej, ange sedan när barnet är besvärsfritt

1.5.8 Ska barnet kontrolleras, behandlas eller utredas ytterligare? Om ja, ange när och vilka utredningar/undersökningar/kontroller som ska göras

Fråga 2: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har varit bosatt/folkbokförd utomlands de senaste 18 månaderna

2.1 I vilket land har barnet bott tidigare?

2.2 När kom barnet till Sverige? Ange år och månad

2.3 Har barnet haft svensk sjukförsäkring under tiden ni vistats utomlands? Om ja, ange försäkringsbolag och typ av försäkring

2.4 Är ditt barn adopterat? Ja Nej

Fråga 2.4: Kompletterande uppgifter - Ditt barn är adopterat

2.4.1 Om ditt barn är adopterat, är adoptivbarnskontroll gjord i Sverige? Ja Nej

2.4.2 Vad var resultatet av adoptivbarnskontrollen? Utan anmärkning Annat

2.4.3 Om du valt annat på ovanstående fråga, ange vad resultatet visade

Fråga 3: Kompletterande uppgifter - ditt barn har haft synfel/ögonsjukdom eller andra ögonbesvär under de senaste 5 åren

3.1 Är barnet översynt? Om ja, ange dioptrital

3.2 Är barnet närsynt? Om ja, ange dioptrital

3.3 Har eller har barnet tidigare haft något annat synfel/ögonsjukdom eller annat ögonbesvär? Ja Nej

Fråga 3.3: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har/eller har tidigare haft synfel/ögonsjukdom eller annat ögonbesvär

3.3.1 Ange vilket synfel, ögonsjukdom eller andra ögonbesvär

3.3.2 När fick barnet besvär första gången?

3.3.3 Hur ofta har barnet haft besvär?

3.3.4 När hade barnet besvär senast?

3.3.5 Vilken behandling har ditt barn fått ( te x medicin operation)?

3.3.6 Har barnet kvarstående besvär? Om ja, ange vilket besvär

3.3.7 Är någon behandling/kontroll/utredning pågående eller planerad? Om ja, ange vilken och när

Fråga 4: Kompletterande uppgifter: Ditt barn har/har haft hörselfel, öroninflammation eller andra öronbesvär inom de senaste 5 åren

4.1 Har barnet haft öroninflammation? Ja Nej

4.2 Har barnet fått eller ska barnet få dränagerör? Ja Nej

4.3 Har eller har barnet haft något annat hörselfel, öronsjukdom eller öronbesvär? Ja Nej

Fråga 4.1: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har haft öroninflammation

4.1.1 Hur många gånger har barnet haft öroninflammation?

4.1.2 När var första gången barnet hade öroninflammation?

4.1.3 När var sista gången barnet hade öroninflammation?

4.1.4 Har barnet haft öroninflammation innan 6 månaders ålder? Ja Nej

Fråga 4.2: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har fått eller ska få dränagerör

4.2.1 När fick barnet dränagerör?

4.2.2 Sitter dränagerören fortfarande kvar? Ja Nej

4.2.3 Har hörseln kontrollerats efter att dränagerören togs bort/trillade ut? Om ja, vad visade kontrollen?

Fråga 4.2.2: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har dränagerör kvar i öronen

4.2.2.1 När togs rören ut/trillade de ut?

4.2.2.2 Har hörseln undersökts efter att dränagerören tagits ut? Om ja, vad visade undersökningen?

Fråga 4.3: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har eller har haft något annat hörselfel, öronsjukdom eller öronbesvär

4.3.1 Ange vilket hörselfel, öronsjukdom eller öronbesvär

4.3.2 Vilket öra? Höger öra Vänster öra

4.3.3 Är någon behandling/utredning pågående eller planerad? Om ja, ange vilken och när

Fråga 5: Kompletterande information - Ditt barn har eller har haft luftrörsbesvär, astma, allergi, hösnuva, födoämneskänslighet, eksem (även böjveckseksem), torr hud eller andra hudbesvär under de senaste 5 åren?

5.1 Har eller har barnet haft allergiska besvär? Ja Nej

5.2 Har barnet genomgått allergi-/atopiutredning eller har undersökning av överkänslighet gjorts? Ja Nej

5.3 Har eller har barnet haft luftvägsbesvär? Ja Nej

5.4 Har eller har barnet haft eksem, böjveckseksem, torr hud eller andra hudbesvär? Ja Nej

Fråga 5.1: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har eller har haft allergiska besvär

5.1.1 Vad är eller har ditt barn varit allergisk mot?

5.1.2 På vilket sätt visade sig de allergiska besvären?

5.1.3 När var första tillfället ditt barn hade allergiska besvär?

5.1.4 Hur ofta har ditt barn allergiska besvär?

5.1.5 När var senaste tillfället ditt barn hade allergiska besvär?

5.1.6 Är ditt barn fortfarande allergiskt? Om nej, när försvann allergin?

5.1.7 Tål barnet alla födoämnen? Om nej, vad är det barnet inte tål?

Fråga 5.2: Kompletterande information - Ditt barn har genomgått allergi-/atopiutredning eller har gjort undersökning av överkänslighet

5.2.1 När har denna undersökning gjorts?

5.2.2 Vad visade utredningen?

Fråga 5.3: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har eller har haft luftvägsbesvär

5.3.1 Vilka luftvägsbesvär har eller har ditt barn haft?

5.3.2 När var första tillfället ditt barn hade luftvägsbesvär?

5.3.3 Hur ofta har ditt barn luftvägsbesvär?

5.3.4 När var senaste tillfället ditt barn hade luftvägsbesvär?

5.3.5 Är någon behandling, kontroll eller utredning planerad angående ditt barns luftvägsbesvär? Om ja, ange vilken/vilka och när

5.3.6 Behandlas ditt barn för närvarande för sina luftvägsbesvär (om behandling med läkemedel, ange även receptfria läkemedel)? Om ja, ange vilken behandling barnet får och hur ofta.

5.3.7 Har ditt barn tidigare fått behandling för luftvägsbesvär? Om ja, ange vilken och när.

Fråga 5.4: Kompletterande uppgifter - Ditt barn har eller har haft eksem, böjveckseksem, torr hud eller andra hudbesvär

5.4.1 Vilka hudbesvär har eller har ditt barn haft?

5.4.2 Var på kroppen har barnet haft eksem/hudbesvär?

5.4.3 När var första tillfället ditt barn hade hudbesvär?

5.4.4 Hur ofta har ditt barn hudbesvär?

5.4.5 När var senaste tillfället ditt barn hade hudbesvär?

5.4.6 Är någon behandling, kontroll eller utredning planerad angående ditt barns hudbesvär? Om ja, ange vilken/vilka och när

5.4.7 Behandlas ditt barn för närvarande för sina hudbesvär (om behandling med läkemedel, ange även receptfria läkemedel)? Om ja, ange vilken behandling barnet får och hur ofta

5.4.8 Har ditt barn tidigare fått behandling för hudbesvär? Om ja, ange vilken och när

Fråga: 6 - Kompletterande uppgifter: Barnet har under de senaste 5 åren undersökts, kontrollerats eller behandlats av logoped/talpedadog, kurator eller psykolog

6.1 Beskriv kortfattat med egna ord vilka besvär barnet har eller har haft

6.2 Under vilken period har ditt barn haft besvär?

6.3 Vilken typ av vårdgivare har anlitats? Logoped/Talpedagog Kurator Psykolog

6.4 Har någon diagnos ställts? Om ja, ange vilken och när den fastställdes

Fråga 7: Kompletterande uppgifter - Barnet har under de senaste fem åren undersökts, kontrollerats eller behandlats av läkare, dietist eller annan vårdpersonal som du hittills inte tagit upp (förutom ordinarie kontroll på BVC/skolhälsovård)?

Om barnet har haft flera olika besvär, ange dem en i taget med en siffra framför

7.1 Beskriv anledningen kortfattat

7.2 När undersöktes, kontrollerades eller behandlades barnet?

7.3 Vad blev resultatet av undersökningen/kontrollen eller behandlingen?

7.4 Har barnet varit inlagt på sjukhus? Om ja, ange varför och under vilka perioder?

7.5 Har barnet kvarstående men eller besvär? Om nej, ange sedan när barnet är symtomfritt?

Fråga 8: Kompletterande information - Har barnet blivit remitterad till vårdgivare eller har barnet något inplanerat besök hos läkare eller annan vårdgivare som du hittills inte tagit upp?

8.1 Ange orsaken till det planerade besöket/remissen

8.2 Ange tidpunkt för det planerade besöket

Fråga 9: Har barnet fått särskild anpassad hjälp (t ex specialpedagog, extra resurs, assistent, särskola) på daghem/förskola/skola eller har skolgången uppskjutits?

9.1 Vilken hjälp har barnet fått på daghem/förskola/skola? Specialpedagog Extra resurs Assistent Särskola Uppskjuten skolgång

9.2 Varför har barnet fått särskild anpassad hjälp på daghem/förskola/skola?

9.3 Under vilka perioder har daghem/förskola/skolgång varit anpassad för barnet?

Övrigt

Eventuella kompletterande uppgifter

Försäkran

Härmed förklarar jag att lämnade uppgifter och svar i denna hälsodeklaration är fullständiga och sanna och att de ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig.

Klicka på ”skicka”-knappen för att gå vidare och skriva under hälsodeklarationen med ditt bank-ID. Kontrollera gärna dina svar innan du trycker på skicka-knappen. När du har tryckt på skicka-knappen kan du inte ändra dina svar utan måste fylla i hälsodeklarationen på nytt.

Om du redan har en Sjuk- och Olycksfallsförsäkring i ett annat bolag idag, är det viktigt att du inte säger upp den innan du har fått din nya försäkring beviljad!

OBS! Vi upplever långsamma laddningstider och önskar att du bara trycker på skicka en gång. Det kan ta upp till en minut.